Van januari 2014 tot en met april 2015 heeft in Woerden een project gelopen dat zich richtte op het opzetten van een zorgpad inzake kwetsbare ouderen boven de 75 jaar met als doel de kwaliteit en continuïteit van de transmurale zorg in de keten te verbeteren en het voorkomen van onnodige heropnames.

Aanleiding

De overdracht van patiëntenzorg vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn en thuiszorg vroeg om een betere afstemming tussen de transferverpleegkundige van het ziekenhuis, huisarts, POH  en wijkverpleegkundige. Hiermee wilden betrokkenen de kwaliteit en continuïteit van de transmurale zorg in de keten verbeteren. In de praktijk ervaarden zorgverleners dat de overdracht met regelmaat misging waardoor soms een heropname noodzakelijk was.

Projectopzet

In Woerden maakten huisartsenpraktijk Rubensstraat, het Zuwe Hofpoort ziekenhuis en thuiszorgorganisaties Careyn en Vierstroom afspraken met elkaar over de overdracht bij ziekenhuisopnames van 75-plussers. Het gevolg van een goed geborgde overdracht voorkomt onnodige heropnames (draaideur-fenomeen) en zorgt voor continuïteit van zorg op de juiste plek. Voor het verhogen van de haalbaarheid en doelmatigheid van dit project is specifiek gekozen voor de groep kwetsbare ouderen. Bij deze groep patiënten ervaren betrokkenen een grotere en complexere zorgvraag en is continuïteit in de overdracht van cruciaal belang.

Zorgpad ontwikkeling en implementatie

Bij het opzetten van het zorgpad zijn de volgende stappen doorlopen: Allereerst is de huidige situatie in beeld gebracht. Welke route doorloopt een oudere patiënt die in het ziekenhuis wordt opgenomen en weer thuiskomt? Vervolgens duurde het een half jaar om samen tot een werkwijze te komen die voor elke betrokkene als “eigen” voelt. Daarna zijn de deelnemers met de gemaakte afspraken aan de slag gegaan en zijn verbeterpunten in de praktijk geregistreerd. Tenslotte is de werkwijze geëvalueerd en wordt waar nodig, bijgesteld om zo te komen tot een continu proces van verbeteren.

Patiënten worden gevolgd op hun weg door het transmurale traject aan de hand van een “verbeterdatabase”. Er wordt geanalyseerd welke factoren leiden tot nieuwe opnames in het ziekenhuis en zo krijgen de betrokken zorgverleners een beter inzicht in vermijdbare heropnames.

Bereikte resultaten

Het transmurale zorgpad is inmiddels een feit met daarin effectieve en gestroomlijnde overdracht tussen thuiszorg, huisartsenpraktijk en ziekenhuis. De continuïteit en kwaliteit van zorg in de 1e en 0e lijn na klinische opname bij patiënten ouder dan 75 jaar is geborgd. Er is veel betrokkenheid en draagvlak bij de partijen om de overdracht van zorg tussen organisaties goed in te richten en het proces te versimpelen. Ook in de afzonderlijke organisaties zijn knelpunten in interne processen zichtbaar geworden door monitoring, bespreekbaar gemaakt binnen het projectteam en waar mogelijk zijn verbeteringen doorgevoerd door de organisaties.

Het aantal heropnames vermindert en het inzicht in vermijdbare heropnames wordt vergroot. Daarnaast is het proces van overdracht effectief verkort. Binnen 24 uur na ontslag uit het ziekenhuis wordt de zorg binnen de eerstelijn gestart (dit was voorheen 2- 6 dagen). Het betreft een vraaggestuurd proces: alleen de zorg en ondersteuning die nodig is, wordt ingezet!

Meer informatie?

Dit project is ondersteund door Raedelijn. Voor meer informatie kan contact worden opgenomen met adviseur Marjan van Maarle.

Bekijk hier het filmpje over dit project.